Anmälan av Vatten- och Avloppsanslutning

Anmälan avser

Fastighetsbeteckning: Om ansökan avser en samfällighet anges den blivande samfällighetens namn

Fastighetens adress

Anslutning till kommunalt vatten och avlopp

Meddelande om förändring på fastighet som redan är ansluten

Uppgifter om anslutning

Inkoppling önskas till kommunalt:

Vatten och spillvattenavlopp

Dag- och dränvattenavlopp

Sedan tidigare finns inkoppling till kommunalt:

Vatten

Spillvattenavlopp

Dag- och dränvattenavlopp

Anmälan om anslutning till kommunalt vatten och avlopp görs i samband med ansökan om bygglov

Nej

Anslutning av:

Bostadsfastighet

Tomtyta (m²)

Antal bostadslägenheter på fastigheten

Fastighet med verksamhet.

Byggnades/byggnadernas bruttototalarea (m²)

Tomtyta (m²)

Samfällighet

Antal fastigheter

En förteckning över samtliga av de deltagande fastigheterna ska bifogas

Tillfällig anslutning

Från och med datum

Ange anledning till tillfällig anslutning (ex. Byggservis)

Uppgifter om förändringar på fastighet som redan är ansluten

Förändringen avser:

Ny tomtyta

Ny total tomtyta (m²)

Nya bostadslägenheter

Antal nya lägenheter

Rivs byggnad i samband med detta

Nej

Ny- el. tillbyggnad av verksamhet

Ny totalarea (m²)

Rivs byggnad i samband med detta

Nej

Förändrat användande av befintilig byggnad

Ange en kort beskrivning

Namn- och adressuppgifter

För tillfällig anslutning anges kontaktuppgifter till betalningsansvarig verksamhetsansvarig.
För samfällighet anges kontaktuppgifter till kontaktperson för den blivande samfälligheten.
För övriga anges kontaktuppgifter till den fastighetsägare som ska betala anläggningsavgiften.

Fastighetsägare1: (om annan, se information ovan)

Personnummer/Organisationsnummer

Adress

Postnummer

Ort

E-post

Telefon dagtid

Fastighetsägare2:

Personnummer/Organisationsnummer

Adress

Postnummer

Ort

E-post

Telefon dagtid

Fastighetsägare3:

Personnummer/Organisationsnummer

Adress

Postnummer

Ort

E-post

Telefon dagtid